La implementación de un nuevo sistema de auditorías médicas presenciales y posteriores de facturación permitió al Instituto Provincial del Seguro de Salud (IPROSS) optimizar el uso de los recursos de la obra social, recuperar fondos por prestaciones indebidamente facturadas y reducir costos de internación, recursos que hoy son destinados a fortalecer las prestaciones que reciben los afiliados.
La estrategia forma parte del proceso de transformación que lleva adelante IPROSS, basado en un cambio profundo del modelo de gestión sanitaria. La obra social provincial está dejando atrás progresivamente un esquema predominantemente capitado para avanzar hacia un sistema plenamente prestacional, una modalidad que brinda mayores beneficios a los afiliados, pero que al mismo tiempo exige controles mucho más complejos y permanentes sobre las prestaciones efectivamente realizadas.
En este contexto, la contratación de un servicio especializado de auditoría médica en terreno responde a una necesidad técnica y estratégica. La actual estructura de auditoría interna resulta insuficiente para cubrir el volumen y la complejidad de las prestaciones que hoy administra IPROSS, con más de 165.000 afiliados distribuidos en toda la provincia y una creciente demanda de controles presenciales en los principales centros de atención.
Los resultados obtenidos durante abril y mayo reflejan el impacto de esta decisión. Las auditorías permitieron incrementar un 70% la cantidad de pacientes controlados, realizar más de 2.298 auditorías presenciales y ampliar la cobertura a nuevas instituciones prestadoras. Paralelamente, el promedio de días de internación descendió de 4,6 a 3,4 días, una reducción del 26% que representa un ahorro estimado de 765 millones de pesos mensuales y una proyección superior a los 9.180 millones de pesos anuales.
A ello se suma el recupero de casi 97 millones de pesos durante el bimestre mediante la detección de prestaciones incorrectamente facturadas, sobrefacturaciones, diferencias de categorización, medicación no justificada y otras inconsistencias que fueron identificadas por el equipo auditor antes de concretar los pagos.
La política implementada tiene un objetivo claro: que cada peso recuperado vuelva directamente a los afiliados. Los recursos obtenidos mediante una gestión más eficiente se destinan al fortalecimiento de prácticas ambulatorias, la incorporación de nuevas prestaciones, la cobertura de medicamentos y tratamientos de alto costo, la adquisición de prótesis, la incorporación de nuevas tecnologías sanitarias y el cumplimiento en tiempo y forma de las obligaciones con los prestadores, garantizando así una atención de mayor calidad.
Desde IPROSS remarcaron que la auditoría no constituye una herramienta de ajuste, sino un mecanismo para garantizar la transparencia, controlar la correcta utilización de los recursos públicos y asegurar que el financiamiento de la obra social llegue efectivamente a quienes lo necesitan.
"La mejor manera de fortalecer una obra social es cuidar sus recursos. Cada irregularidad detectada y cada peso recuperado se transforma en más cobertura, mejores prestaciones y mejores servicios para nuestros afiliados", destacaron.
La experiencia obtenida durante el último año, tanto en centros de alta complejidad de Buenos Aires como ahora en Río Negro, demuestra que el sistema de auditoría no sólo financia su propio funcionamiento, sino que genera un ahorro neto que fortalece la sustentabilidad de IPROSS y permite seguir ampliando derechos para sus afiliados.
